Schouder Instabiliteit
BeschrijvingInstabiliteit van de schouder is de onmogelijkheid om de humerus ( schouderkop) gecentreerd te houden ten opzichte van het glenoid ( schouderkom). Het schoudergewricht is het meest mobiele gewricht van het lichaam en om deze mobiliteit te bekomen moet een speciaal mechanisme ontwikkeld worden om dit gewricht eveneens stabiel te krijgen. Het betreft hier een delicate balans. De stabiliserende elementen van de schouders zijn zowel statisch als dynamisch.
Dynamische elementen : hier zijn vooral de spieren van de rotator cuff belangrijk. Het is de synergie tussen de voorste en de achterste spiergroepen die ervoor zal zorgen dat de schouderkop altijd mooi gecentreerd blijft ten opzichte van het glenoid.
Statische elementen : hierbij spelen vooral het labrum (vezelige versteviging van het voorste gedeelte van het glenoid en de anterieure ligamenten een belangrijke rol. Een scheur in dit labrum ( Bankartletsel) zorgt ervoor dat het inferieure glenohumerale ligament zijn werk nier meer kan uitvoeren waardoor een anterieure instabiliteit ontstaat. Instabiliteit van de schouder is een complex geheel waarbij een duidelijk onderscheid moet gemaakt worden tussen instabiliteit en laxiteit.
Laxiteit Is een fysiologische hoeveelheid van verhoogde beweeglijkheid van een gewricht zonder instabiliteit.
Klinische instabiliteit Onmogelijkheid om de humerus gecentreerd te houden ten opzichte van het glenoid.
Uit de vorige definities blijkt duidelijk dat er een groot verschil is tussen gewaarwording van de instabiliteit en de natuurlijke voorbeschiktheid tot laxiteit. Laxiteit op zichzelf is zeken niet abnormaal. Instabiliteit wel.
Er kunnen twee vormen van instabiliteit worden onderscheiden :
Acute instabiliteit : (acute schouderluxatie). Hierbij is er een acuut verlies van contact tussen de humeruskop en het glenoid al dan niet in combinatie met een trauma.
Chronische instabiliteit : frequent voorkomende episodes van verlies van contact tussen humerus en glenoid.
Subluxatie: partieel verlies van contact tussen humeruskop en glenoid.
Zoals uit vorige definities blijkt kunnen verschillende mengvormen aanwezig zijn. Klassiek gezien wordt de instabiliteit ingedeeld in twee grote groepen :
De TUBS-groep Deze groep bestaat uit mensen die een trauma hadden en die hierdoor een luxatie hebben opgelopen van de schouder. Hierdoor is er meestal een afrukking ontstaan van het labrum (verstevigende structuur aan de voorzijde van het bot) (Bankartlaesie). Hierdoor kan het ligament dat verantwoordelijk is voor de stabiliteit als de arm naar boven en naar buiten is gedraaid zijn werk niet meer correct uitvoeren en zal de schouder onstabiel aanvoelen of ontwrichten. Deze ontwrichtingen zijn steeds naar anterieur. De kop van de humerus schuift naar voor uit het gewricht. Deze instabiliteit is meestal slechts aan één schouder aanwezig. De instabiliteit wordt dan ook Traumatische Unidirectionele instabiliteit genoemd geassocieerd met een Bankartletsel.
De AMBRII-groep De tweede soort instabiliteit ontstaat als het gevolg van een verhoogde aangeboren laxiteit. Deze instabiliteit kan voorkomen in beide schouders en is meestal niet geassocieerd met een Bankartletsel. AMBRII : adformatic ( atraumatic ?) multidirectional bilateral instability.
Rechterschouder in zijaanzicht (schouderkop weggenomen)
- Glenoid = pan
- Labrum = ‘menicus’
- Acromion+Coracg-acromiaal lig. = schedeldak
- Joint capsule = gewrichtskapsel
- Clavicle = sleutelbeen
De symptomen zijn in acute gevallen een ontwrichting van de schouder met hevige pijn en onmogelijkheid tot verder bewegen van deze arm. In geval van subluxaties of chronische instabiliteit is ofwel het instabiliteitsgevoel het belangrijkste symptoom hetzij pijn dat ontstaat als gevolg van een ontsteking secundair aan de instabiliteit. De meest kritische beweging om een anterieure luxatie op te lopen is de arm naar boven en buiten te draaien.
Onderzoek
Het klinisch orthopedisch onderzoek zal bestaan uit een inspectie en palpatie om te zien of er geen afwijkingen zijn van de zenuwen of de spieren die instabiliteit kunnen verklaren. Nadien zullen verschillende instabiliteitstesten worden uitgevoerd.
- sulcus sign : tekening
- Load en shift test : tekening
- Apprehention sign : tekening
- Drawer test
- Relocation test.
- RX face en profiel
- Strycker view
- CT schouder : Ter evaluatie van het Hill Sacks laesie (defect in het bot tengevolge van de ontwrichting van de schouder).
- Arthro-CT : dit onderzoek bestaat uit een infiltratie van contrastrijke vloeistof in de schouder om te zien of er een loslating van het labrum is (Bankartletsel). In dezelfde tijd kan eveneens geëvalueerd worden of er een scheur is van de rotator cuff.
- Arthro-NMR : dezelfde indicatie als hierboven.
Therapieën
Afhankelijk van het type instabiliteit zal de behandeling aangepast worden.
In het geval van een acute luxatie is een reductie van de luxatie zo snel mogelijk aangewezen. Dit kan gebeuren, bij een rustige patiënt of bij recidiverende luxaties, op de spoedgevallen. Hetzij door de klassieke reductiemanoeuvers hetzij door een progressieve tractie op de arm. Indien dit echter onvoldoende is, zal een lichte algemene sedatie of narcose noodzakelijk zijn. Na de reductie zal afhankelijk van de chirurg en het letsels bepaald worden of een immobilisatie tot een drietal weken aangewezen is. Meestal is nadien kiné noodzakelijk om zowel kracht als beweeglijkheid te herwinnen. Verdere therapie zal afhangen van het subjectieve gevoel van stabiliteit, het risicogedrag van patiënt en de leeftijd.
Over het algemeen kan gesteld worden dat mensen met een AMBRII instabiliteit veel meer kans maken om met intensieve schoudertonificatie-oefeningen het probleem te verhelpen. Dit is duidelijk minder het geval voor mensen. Na een acute schouderluxatie en zeker als de eerste luxatie erg jong optrad, is de kans groot dat heelkunde nodig is.
Ingreep
De ingreep zal in het geval van een Bankartletsel bestaan uit het herstellen van het Bankartletsel. Dit gebeurt doorheen een incisie aan de voorzijde van de schouder. Soms kan deze ingreep via een arthroscopische ingreep gebeuren ( = kijkoperatie). Het labrum wordt door middel van beenankers terug op het bot aangehecht. Indien tijdens de operatie wordt vastgesteld dat het voorste kapsel van de schouder zeer laks is of onvoldoende stevig zal een versteviging van dit kapsel in dezelfde tijd worden uitgevoerd. (Neer inferior capsular shift). Het is duidelijk dat nog andere technieken beschikbaar zijn voor stabilisatie van de schouder elk met hun voor- en nadelen.
Complicaties
- Recidief schouderluxatie.
- Shouder-handsyndroom.
- Letsel nervus axilaris.
- Postoperatieve frozen shoulder.
Postoperatief zal na de operatie een periode van immobilisatie opgelegd worden. Dit gebeurt door middel van een abductie- of adductieverband gemiddeld voor een periode van een drietal weken.
Nadien zal intensieve kine terug zorgen voor mobiliteit en kracht. Dit dient vanzelfsprekend te gebeuren met een ervaren kinesist.
