Peesverkalking
OnderwerpPer definitie gaat het om een afzetting van calciumkristallen in 1 van de pezen. In het bijzonder gaat het hier om calcificaties in de pezen rond de schouderkop (met name de rotator cuffpezen).
Deze calcificaties ontstaan niet na een ongeval en zelfs niet na een overbelasting. Men denkt dat ze ontstaan in een zone van verminderde bloedsdoorstroming waar bepaalde cellen worden aangespoord tot het verkeerdelijk vormen van calcium.
Synoniemen van deze aandoening:
- tendinitis calcarea
- calciumdeposit in de rotator cuff
- hydroxyapatietdepot in de rotator cuffpezen
- calcifying tendinitis
Algemeen wordt aangenomen dat er bij de bevolking een voorkomen is van deze calciumdepots tussen de 3 en 5 %. Slechts 35 a 45 % van alle patiënten die calciumdepots hebben, zullen er ook symptomen van krijgen, m.a.w. niet iedereen heeft er klachten van.
Het meest frequent wordt deze aandoening aangetroffen bij vrouwen en iets minder bij mannen tussen de 40 en de 50 jaar. 50 % van de patiënten heeft calcificatie in beide schouders hoewel niet de beide schouders tegelijkertijd pijn moeten doen.
Oorzaak:
- De calcificaties staan niet in verband met een ongeval noch met overbelasting.
- Er is geen relatie met de dominante zijde.
- Meestal worden deze klachten gezien bij mensen met eerder een kantoor- of bediendefunctie.
- Er is ook geen relatie met:
Algemeen wordt aangenomen dat het dus een zelf oplossende aandoening is gezien deze calciumdepots bijna altijd op bepaalde leeftijd ofwel zeer traag ofwel acuut kunnen verdwijnen.
- aderverkalking;
- artrose;
- osteoporose;
- calciuminname via de voeding;
- zware arbeid in het verleden.
Symptomen
In het stadium dat er calciumdepots worden gevormd, zijn er meestal weinig klachten.
Naarmate het calciumdepot groter wordt, kunnen er wel impingementklachten ontstaan.
Dit ontstaat doordat de verdikte pees in conflict komt met het beenderig dak boven op de schouder.
Tijdens het gecalcifieerde stadium zijn er dus activiteitsgebonden klachten maar kan er ook avondlijke pijn zijn als men op de schouder gaat liggen.
De meeste pijn die dan wordt waargenomen wordt gerefereerd of aangegeven t.h.v. het zijdelings aspect van de bovenarm.
In de periode dat het depot spontaan gaat resorberen, gaat er door toegenomen druk in de pees een periode van hevige pijn zijn.
Als het calciumdepot zich echter vrijzet in de slijmbeurs die zich tussen de pezen en het schouderdak bevindt, dan kan er een echte hyperacute (en hyperantalgische) zeer pijnlijke fase optreden.
Simplistisch kan worden aangenomen dat hoe heviger de pijn, hoe korter de duur zal zijn. Patiënt kan dus jaren regelmatig periodes van matige pijn hebben als hij te veel bovenhoofdse activiteiten heeft gedaan die dan een irritatie uitlokken. Als daarentegen het calcium plots gaat vrijzetten, kan een hevige pijnopstoot optreden waarin patiënt de schouder niet meer kan gebruiken. Vaak is dit “het begin van de genezing”.
De klachten zijn dus erg afhankelijk van het stadium waarin de calcificatie zich bevindt.
Onderzoek
Uw arts zal bij het klinisch onderzoek vaak vaststellen dat er een pijnlijk moment is bij het actief optrekken van de arm (painful arc). Vaak is er dan een gestoord ritme tussen de normale beweeglijkheid van het schouderblad t.o.v. de borstkast en de beweging tussen schouderblad en bovenarm.
De kracht om de arm naar boven op te heffen, is vaak geminderd door de pijn die tegelijkertijd wordt waargenomen. Als de klachten langer aanslepen, kan de spier die deze beweging moet uitvoeren, dan ook een verzwakking of atrofie vertonen. Tijdens de acute fase of de acute resorptiefase kan de bovenarm zeer pijnlijk zijn, zelfs bij aanraking.
De schouder vertoont met name een soort pijnlijke verlamming (pseudo-paralyse) die veroorzaakt wordt door de ernstige ontsteking van de slijmbeurs onder het schouderdak.
Voor deze acute slijmbeursontsteking zal patiënt vaak acuut zijn arts of de spoedgevallendienst komen raadplegen. De klassieke radiologie en echografie zijn de beste basisonderzoeken voor deze pathologie. Radiologie laat toe om een soort classificatie uit te voeren van deze calcificatie die vooral belang heeft in het voorspellen van het verloop (de prognose).
Algemeen kan aangenomen worden dat hoe denser en homogener en hoe beter afgelijnd deze calcificaties zijn, hoe minder er reeds neiging is tot spontane resorptie. Hoe beter afgelijnd, hoe meer het vaak gaat om een pasteuse, tandpasta-achtige collectie van calcium en hydroxyapatietkristallen.
Bij de meer wazige calcificaties is ofwel resorptie aan het optreden ofwel gaat het reeds om erg harde, kalkachtige afzettingen die moeilijker te verwijderen zijn. Vergelijkende radiografies kunnen de evolutie van het calciumdepot aantonen. De echografie is zeker een goed diagnosemiddel, zeker bij de acute slijmbeursontstekingen.
De echografie heeft wel een minder prognostische waarde.
Andere onderzoeken
Een artro-CT, een CT of een artro-NMR kunnen nuttig zijn om calcificaties beter te lokaliseren als voorbereiding op een operatie of om een andere pathologie uit te sluiten maar ze brengen weinig bij aan de diagnose van een calciumdepot zelf.
Therapieën
Bij de keuze van uw therapie zal uw arts rekening houden met het spontane verloop van de ziekte, de aard van de klachten, klinisch onderzoek en het radiologisch beeld van de calcificaties.
In functie van de klachten heeft de arts de mogelijkheid om uit volgende therapieën te kiezen:
1. symptomatische conservatieve behandeling:
Al deze technieken zijn louter gericht op de peesontsteking en hebben niet zo direct tot doel om het calciumdepot te laten verwijderen. Men gaat dus louter symptomatisch volgens de klachten behandelen:
- relatieve rust, eventueel zelfs met mitella;
- analgetica of pijnstillers,
- ontstekingswerende middelen in tabletvorm;
- lokale fysiotherapie onder de vorm van ultrasound interferentiestroom en eventueel iontoforese;
- Ijsapplicaties;
- Infiltraties met lokale verdovende middelen;
- Infiltraties met corticoide preparaten (meestal in combinatie met een lokaal verdovend middel).
Bij de hyperalgische acute fase waarbij patiënt een pseudo-paralyse van de arm vertoont, hebben lokale corticoide infiltraties zeker hun nut om deze acute pijnlijke periodes te overbruggen.
Bij de revalidatie moet patiënt goed ingelicht worden over de mogelijke flush of de storing van de suikerspiegel (bij diabetispatiënt) die na de injecties kunnen optreden.
Anderzijds zal patiënt erover ingelicht worden dat 2 a 3 corticoide injecties geen nadelige gevolgen hebben op het bot, de pezen of het gewricht.
2. techniek om het calciumdepot te verwijderen:
- Needling :
Dit was vooral vroeger een populaire techniek waarbij men onder lokale verdoving, al dan niet onder controle van een radioscopie, het calciumdepot ging aanprikken en vervolgens met een zoutoplossing en een verdovend middel het calciumdepot ging uitspoelen.
- ESWT: Extracorporele Shock Wave Therapie
Hoewel deze techniek nog veel controverse kent, wordt ze meer en meer gebruikt voor behandeling van dergelijke calciumdepots. Naar analogie met de ESWL, zoals gebruikt voor de nierstenen en galstenen, is men sinds de jaren ’90 deze techniek ook gaan gebruiken voor wekedelenbehandelingen. Toch zijn er de laatste tijd meer en meer studies die bewijzen dat er een redelijk goede succeskans kan gegeven worden bij dergelijke therapie: tussen de 50 en de 65 %. In tegenstelling tot operatieve ingrepen is deze slaagkans dus lager. Maar anderzijds gaat het om een niet-invasieve of niet-ingrijpende techniek die meestal ambulant kan uitgevoerd worden.
De behandeling gebeurt vaak onder lokale verdoving.
Gezien de behandeling niet terugbetaald wordt door de mutualiteit wordt door sommige ziekenhuizen hiervoor een forfait aangerekend.
- Artroscopisch of open chirurgische resectie:
Als er geen conservatieve houding wordt aangenomen, is de meest gangbare techniek voor het verwijderen van een calciumdepot de artroscopische weg. Via een naaldvormige lens wordt een kijkoperatie uitgevoerd in het gewricht en vervolgens ook in de slijmbeurs.Ingreep
Deze ingreep gebeurt meestal onder algemene narcose. Door de pezen van de schouder langs de bovenzijde te bekijken, wordt het calciumdepot al dan niet met de naald of met palpatie opgezocht. Vervolgens wordt het calciumdepot ingesneden, leeggeduwd en uitgecuretteerd. Nadien wordt de slijmbeurs waarin de calciumkristallen vrijkomen, goed gespoeld.
In sommige gevallen zal uw chirurg beslissen om tegelijkertijd bij deze kijkoperatie ook een “decompressie” uit te voeren.
Als er immers weinig calcium vrij zet uit de pees, zal hij toch extra ruimte willen maken voor deze gezwollen pees en hiervoor een deel van het bot aan de rand van het schouderdak wegnemen.
Of er al dan niet een acromioplastie of decompressie nodig is, zal uw chirurg vóór of tijdens de operatie beslissen.
De revalidatie zal weinig afhangen van deze decompressie.
Complicaties
- De complicaties van de conservatieve behandeling zijn nagenoeg afwezig.
- De complicaties van de ESWT zijn eveneens minimaal. Soms kan er een zeer pijnlijke periode volgens als het calciumdepot zich spontaan gaat vrijzetten. Wel moet hier de extra kost in rekening worden gebracht die door sommige ziekenhuizen voor deze therapie wordt verrekend.
- De complicaties na de artroscopische ingreep:
Revalidatie
Na conservatieve therapie, infiltraties of ESWT is er geen specifieke revalidatie vereist.
In de postoperatieve fase na artroscopie of mini-open chirurgische resectie gaat patiënt instructies krijgen om zo snel mogelijk de mitella uit te laten en deze enkel binnen de noden van het comfort te gebruiken.
Men zal de instructies krijgen om zo snel mogelijk de arm voor-achterwaartse circulaire bewegingen te laten pendelen. Dit moet men doen door progressief meer het lichaam naar voor te laten buigen, terwijl men deze pendeloefeningen 3x/dag gedurende 10 min. uitvoert.
Vaak zal uw chirurg bij de controleraadpleging ook fysiotherapie adviseren als de mobiliteit traag herstelt. In de postoperatieve fase zijn ontstekingswerende middelen in tabletvorm en lokale ijsapplicaties ten zeerste aan te raden. Ook voor de artroscopie van de schouder wordt door de meeste ziekenhuizen een forfait aangerekend voor het gebruik van disposable materialen.
De revalidatieduur zal erg verschillen van patiënt tot patiënt en kan 1 tot 3 maanden bedragen.
Afhankelijk van het beroep zal de postoperatieve arbeidsongeschiktheid variëren van 4 tot 12 weken.