Bespreking Care To Move Symposium 23 april 2009
Naar aanleiding van het éénjarig bestaan van de groep CARE TO MOVE orthopedie na de fusie van de ziekenhuizen in Sint-Niklaas en het Waasland werd op 23/04/09 een congres georganiseerd. (zie ook meer foto's op de website)
De orthopedische groep Care to move bestaat uit
*Dr. Delport H.
*Dr. Hens J.
*Dr. Dellaert F.
*Dr. De Mulder K.
*Dr. Van Backlé B.
*Dr. Matton D.
*Dr. De Schepper J.
*Dr. Van Esbroeck G.
*Dr. Dom K.
*Dr. Zachee B.
Wij zijn dan ook zeer vereerd om de korte inhoud van twee van de spreekbeurten te kunnen publiceren.
Dr. Toon Claes, orthopedisch chirurg van het ziekenhuis AZ St. Elisabeth te Herentals sprak over SHIN SPLINTS.
Wat zijn Shin Splints?
Is het een compartiment syndroom of is het periostitis ? Is het een tibialis anterior of posterior tendinitis of een flexor hallucis longus tendinitis ? Het kan ook een stress fractuur zijn of een entrapment van de arteria poplitea.
Mogelijks is het ook een zenuwentrapment, zoals van de nervus fibularis communis of de nervus tibialis of de nervus suralis.
Een mediaal tibiaal stress syndroom is een andere naam.
Mediaal tibiaal stress syndroom of MTSS is de naam die nu meer gebruikt wordt in de literatuur.
Volgens een publicatie van Yates in 2004 komt het syndroom vooral voor in het middenste mediale derde van het onderbeen.
Het komt ook vooral voor bij lopers en springers.
In een analyse van 291 elitelopers werd de diagnose gesteld van Achillespeesletsel in 56 % der gevallen, patellapeesletsel in 46 % der gevallen en shin splints in 36 % der gevallen.
Het betreft hier echter vooral beginnende lopers.
Het is ook epidemisch bij recruten.
Zo werd een studie gepubliceerd waarin MTSS syndroom voorkwam bij 23 % van de mannen maar 58 % van de vrouwen.
Welke zijn de voorbeschikkende factoren van MTSS ?
De trainingsopbouw is zeer belangrijk. Té veel en té snel is de fout.
Ook een harde ondergrond is dikwijls de oorzaak.
Wat moeten we denken van schoenen. Zou dit belangrijk zijn ?
We herinneren ons de marathon tijdens de Olympische Spelen van Z-Afrika, waarbij een marathonloopster helemaal geen loopschoenen droeg.
Een andere voorbeschikkende factor is hyperpronatie.
Uit verschillende studies van Yates, Wilder, Tweed en Wong kwam te voorschijn dat hyperpronatie waarschijnlijk de belangrijkste voorbeschikkende factor is. Maar, er is geen evidentie dat anti-pronatiemaatregelen preventief of zelf therapeutisch zouden kunnen werken.
Is het dan misschien een tractieperiostitis ?
Ook dit werd grondig onderzocht door verschillende auteurs.
Er werden echter geen ontstekingscellen gevonden in het APO onderzoek. Het was niet beter met corticoïdinfiltraties en de heelkundige ingrepen hadden slechts matig resultaat.
Een andere pathogenese is mogelijks de periostavulsie.
Dit werd weer door andere auteurs naar voor gebracht maar het APO gaf geen inflammatoir periostaal weefsel en er was nog steeds vetweefsel tussen periost en bot.
De laatste mogelijke pathogenese is de bot stress reactie.
Men vond een osteoclastische activiteit bij abnormale inspanning.
De BMD was 25 % gezakt in de pathologische zone.
Bij beeldvorming, vooral met MRI, vond men periostaal oedeem, mergaantasting en een corticale stress fractuur.
Alle andere mogelijke beeldvormingen, zoals echo, radiografie, CT en botscan, waren niet duidelijk.
De winner of de beste onderzoeksmethode is MRI.
De conclusie is dus dat er veel asymptomatische pathologische bevindingen zijn op MRI.
De pathologische zones tonen echter de signifikante botletsels.
MTSS is dus duidelijk een botprobleem.
Door Craig werd onderzocht of er preventie mogelijk is.
Schoenen, progressief trainingsschema, hielpad en stretching hebben geen effect.
Een schokabsorberende steunzool is misschien het enige dat een mogelijks effect heeft.
Wat is dan uiteindelijk de behandeling ?
Er zijn slechts 2 prospectieve studies gebeurd tot heden ten dage.
Alleen rust schijnt zeer goed te zijn.
Maar er is ook een nieuw soort van behandeling. Deze is echter niet zo nieuw.
Het pulserend electromagnetisch veld bestaat al lange tijd.
Het werd reeds 20 à 30 jaar geleden gebruikt voor behandeling van vertraagde heling en pseudarthrose.
Dr. Delport, diensthoofd van de dienst orthopedie A.Z. Nikolaas, heeft hierover een thesis gemaakt en verschillende publicaties.
Een pilootstudie over deze pulserende electromagnetische velden dubbel blind prospectief met stimulatie en rust, toonde een duidelijk verschil.
6 patiënten kregen een placebo en er was geen enkele die verbeterde.
De 5 andere patiënten, die behandeld werden met het pulserend electromagnetisch veld, gaven 4 die volledig genazen en 1 die niet beterde.
Deze therapie, die vroeger veel gebruikt werd voor behandeling van pseudarthrose, heeft nu een nieuwe doelstelling gevonden. Voor meer informatie verwijzen we u naar de referenties.
De tweede spreker was Professor Dr. Koen Peers van de dienst fysische geneeskunde & revalidatie en sportgeneeskunde van het U.Z. Leuven.
Hij sprak over Achilles tendinopathie bij afstandlopers.
Achillespeesletsels komen zeer veel voor bij afstandlopers.
Er is een duidelijke correlatie met voorafgaande letsels, ervaring, leeftijd en het opbouwschema.
Een grondig onderzoek werd uitgevoerd door Khan.
Deze deed onderzoek na analyse van chirurgische biopsies.
Hij vond wel degelijk degeneratie van het collageen en een verhoogde neovascularisatie.
We moeten een duidelijk onderscheid maken tussen 3 termen nl. tendinose, tendinopathie en tendinitis.
-Tendinose is een degeneratie van de pees zonder klinische of histologische tekens op enig inflammatoir respons.
-Tendinopathie is de klinische term die de verschillende klinische en histologische condities inhoudt.
-Tendinitis is eigenlijk niet duidelijk en bestaat waarschijnlijk niet.
De diagnose moet dus gesteld worden van Achillespeestendinopathie.
Hoe kunnen we de diagnose stellen ?
De echografie (ultrasound ) is een excellente methode.
De klinische correlatie daarentegen is eigenlijk vrij moeilijk.
Het is mogelijk om preklinische letsels te ontdekken bij atleten.
Met de echografie echter kunnen we de therapie niet volgen, het geeft geen objectieve indicatie voor chirurgie, noch kan het de postoperatieve letsels analyseren.
Een zeer interessant gegeven is het wel het mooi in het licht stellen van de neovascularisatie.
Welke zijn nu de behandelingen van Achilles tendinopathie ?
- De chronische tendinopathie wordt behandeld met conservatieve middelen.
Deze zijn symptomatisch, nl. relatief rusten, fysiotherapie, cryotherapie en anti-inflammatoire middelen. - De risicofactoren moeten gecorrigeerd worden. We hebben zowel intrinsieke als extrinsieke risicofactoren.
- De causale therapie : dit zijn de excentrische oefeningen.
De symptomatische behandeling.
We kunnen een infiltratie doorvoeren met Cortisone, fysiotherapie doen of wachten. De Cortisone infiltratie wordt volledig afgeraden.
Een correctie van de risicofactoren is interessant. Bij de intrinsieke factoren kunnen we werken op de spieren, zowel op de lengte, de kracht als de balans. De biomechanica kan aangepast worden. De mobiliteit van de gewrichten. Het gewicht van de patiënt is van belang alsook de genetica. De bloedgroep, HLA-types en ook het geslacht en de leeftijd. Bij de extrinsieke factoren vooral training, intensiteit en techniek.
Verdere condities van de omgeving, dus schoenen e.a. toebehoren zijn belangrijk. Medicatie zoals Quinolones en corticosteroiden kunnen gevaarlijk zijn alsook het innemen van drugs zoals cannabis. Verder is het belangrijk de excessieve pronatie te voorkomen. De zwakte van de kuitspieren en de slechte flexibiliteit zoals b.v. bij een verkorte gastrocnemius. Ook de beperkte dorsiflexie in subtalaire mobiliteit zijn belangrijk. Ook de neuromusculaire controle kan een grote invloed uitoefenen.
De causale behandeling
De Causale behandeling bestaat in excentrische training. Hierover is veel gepubliceerd in verband met de Achillespees. We denken hier vooral aan de publicaties van Alfredson. De behandeling bestaat vooral uit oefeningen zoals excentrische trainingen van de Achillespees zoals gepromoot door Alfredson.
Wat interessant was, was ook het feit dat Professor Peers zei dat de sportactiviteit tijdens de behandeling met excentrische training mag verder gezet worden.
De principes van de behandeling zijn :
Maximale belasting zo snel mogelijk.
Excentrische oefeningen zijn beter dan de concentrische.
Er moet dagelijks geoefend worden. De minimumperiode is 12 weken.
De pijn tijdens de oefeningen is toegelaten maar de dag nadien pijn is geen goed teken. Men moet 3 setten doen van 10 tot 15 herhalingen.
Men moet de herhalingen toenemen als ook het gewicht.
Wat is nu de behandeling wanneer er therapieresistentie is ?
Hierbij werd vooral gedacht aan ESWT (shockwave) zoals deze ook in de dienst orthopedie Care To Move doorgevoerd wordt elke week in de Regentiestraat op de donderdagvoormiddag.
Andere behandelingen zijn de autologe injecties met bloedplaatjes die ook in onze dienst gebruikt wordt door middel van het GPS toestel. De braces type Aircast kunnen soms ook nuttig zijn.
En als uiteindelijk niets helpt kan altijd chirurgisch worden ingegrepen.
Deze ingrepen worden in onze dienst courant uitgevoerd.
Voor de operatieve ingrepen zijn er multiple technieken beschreven met wisselend succes.
Toekomstige behandelingen bestaan mogelijks in het scleroseren van de nieuw gevormde bloedvaten onder echografische geleiding.
We bedoelen hiermee het injecteren van Polidocanol. Dit is echter nog in een experimentele fase.
Tot slot besprak Prof. Dr. Peers nog een mooi artikel van Steven Arnoczky in verband met de etiopathogenese van de tendinopathie van de Achillespees.
We danken dan ook de sprekers voor hun prachtige uiteenzetting, die zeer nuttig was en in het kader van onze Antwerp 10 miles zeker van nut kon zijn.
Dr. DELPORT H.
Referenties :
- The Effects of Pulsed Electromagnetic Fields on Protein Synthesis and Membrane Transport in Rat Skin.
- Presented at the 2nd BRAGS Meeting in Oxford, sept 20-22, 1982.
- Poster at the same meeting : Treatment of femoral non-union with PEMF. - Treatment of Non-union with PEMF.
- Scientific Exhibit at AAOS 1983.- Los Angeles.USA - Clinical Analysis of 90 patients treated with Pulsed Electromagnetic Fields.
- P Delport, N Cheng and J C Mulier.
- Paper on residents day. - The Effects of pulsed electromagnetic fields on metabolism in rat skin.
- P Delport, W Sansen and W De Loecker. Journal of Electroanalytical Chemistry, Bioelectrochemistry and Bioenergetics, 14 (1985) 9398 Vol 192 (1985).